Hôpitaux

Salle d'opération dans un hôpital

Pour les séjours hospitaliers pris en charge par l’assurance de base, les caisses-maladie et les hôpitaux se mettent d’accord sur des indemnités forfaitaires. Conformément à la loi sur l’assurance-maladie (LAMal), il s’agit en règle générale de forfaits par cas liés aux prestations. En outre, les tarifs hospitaliers sont déterminés en fonction de la rémunération des hôpitaux qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse (art. 49, al. 1, 5e phrase, LAMal). Ils doivent donc être soumis à un benchmarking et doivent dans tous les cas obtenir l’aval du gouvernement cantonal. Si les partenaires tarifaires ne peuvent pas se mettre d’accord sur un tarif, le gouvernement cantonal a la compétence de le fixer. Avant d’approuver ou de fixer un tarif, le gouvernement cantonal doit cependant soumettre ce tarif à la Surveillance des prix.

Comme les coûts des traitements hospitaliers constituent le plus important facteur de coûts du domaine de la santé, la Surveillance des prix fait un usage très actif de son droit de recommandation. Son activité principale consiste à analyser les tarifs de l’assurance de base. D’un point de vue méthodologique, la Surveillance des prix se réfère aux données en matière de coûts et de prestations et se livre à une comparaison (benchmarking).

Médecine somatique aigüe

Le système tarifaire national SwissDRG (Swiss Diagnosis Related Groups) s’applique depuis 2012 aux prestations hospitalières stationnaires relevant de la médecine somatique aigüe. Depuis lors, les traitements sont classés dans des groupes de cas SwissDRG et chacun de ces groupes s’est vu attribuer un coût relatif (cost weight). Ces groupes de cas sont présentés dans le catalogue des forfaits par cas, valable dans toute la Suisse et actualisé chaque année. Le coût relatif d’un cas donné est donc le même dans toute la Suisse. Afin de calculer le montant de remboursement d’un traitement, on multiplie son coût relatif avec le baserate de l’hôpital (prix de base). Le baserate correspond au montant de la rémunération prévue pour un cas standard, qui a fait l’objet d’une négociation entre l’hôpital et les assureurs-maladie avant d’être approuvé ou fixé par le canton. Etant donné que le coût relatif varie en fonction des traitements, les baserates de tous les hôpitaux sont directement comparables. La Surveillance des prix réalise chaque année un benchmarking national et émet des recommandations à l’intention des gouvernements cantonaux.

Psychiatrie

Depuis le début de l’année 2018, la nouvelle structure tarifaire TARPSY est appliquée aux prestations de psychiatrie pour adultes en milieu hospitalier dans l’ensemble de la Suisse. Elle a été introduite pour la pédopsychiatrie le 1er janvier 2019. Sur la base du diagnostic principal, de la gravité des symptômes, des diagnostics secondaires, de l’âge et d’autres facteurs, les patients sont classés en catégories psychiatriques de coûts (PCG ; Psychiatric Cost Groups). La rémunération se fait sur la base de forfaits journaliers, qui varient selon les prestations et diminuent à mesure que le séjour se prolonge. Elle se calcule à partir du coût relatif journalier, multiplié par le nombre de jours et par la rémunération de base journalière (aussi appelée prix de base) de la clinique. Comme dans le cas de la médecine somatique aigüe, le prix de base fait l’objet d’une négociation entre cliniques et assureurs et doit être approuvé ou fixé par le canton. La Surveillance des prix effectue également un benchmarking national pour les soins psychiatriques et adresse des recommandations aux gouvernements cantonaux.

Réadaptation

L’adoption d’une nouvelle structure tarifaire harmonisée à l’échelle nationale est également prévue à partir de 2022 pour la réadaptation hospitalière (ST Reha).

Informations complémentaires

Etudes

Recommandations

SwissDRG - Empfehlung des Preisüberwachers (PDF, 1 MB, 17.06.2010)Empfehlung des Preisüberwachers zum Gesuch um Genehmigung des Vertrags vom 2. Juli 2009 über die Einführung der Tarifstruktur SwissDRG im Bereich der obligatorischen Krankenversicherung OKP zwischen H+, Santésuiss und GDK

Communiqués depuis 2008

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