Établissements médico-sociaux

Hômes médicalisés

Les établissements médico-sociaux (EMS) fournissent deux types de prestations payantes, à savoir celles qui sont à la charge des caisses d’assurance-maladie (soins) et celles qui ne le sont pas. Ces dernières englobent toutes les prestations relevant de l’hôtellerie ainsi que les prestations d’assistance fournies par le personnel soignant (animation et activités sociales, p. ex.). Dans les EMS de Suisse, les coûts des prestations non liées aux soins (assistance et hôtellerie) sont entièrement à la charge des résidents, à la différence des coûts liés aux soins.

Depuis l’introduction du nouveau régime de financement des soins en 2011, le financement des coûts liés aux soins est régi de manière uniforme dans tout le pays. Les assureurs-maladie prennent en charge une partie des coûts des prestations de soins à hauteur d’un forfait déterminé en fonction du besoin en soins du résident (actuellement 115 fr. 20 par jour au plus). Au maximum 20 % de ce montant, soit 23 fr.00 (20 % de 115 fr. 20) par jour, peut être facturé aux résidents. Il incombe aux cantons de régler le financement résiduel des soins. Pour ce faire, de nombreux cantons ont fixé des montants maximaux. Cependant, l’existence de montants cantonaux maximaux a fait naître une tendance à reporter sur les pensionnaires les coûts des soins supérieurs à ces montants maximaux sous un autre titre (hôtellerie, assistance). Cette pratique enfreint la participation limitée des résidents aux soins fixée dans la loi.

Dans un arrêt de juillet 2018 portant sur un cas saint-gallois, le Tribunal fédéral (TF) s’est exprimé sur la question du financement résiduel par des montants cantonaux maximaux (9C_446/2017). Il ressort notamment de l’arrêt en question que les coûts résiduels doivent être entièrement pris en charge par les pouvoirs publics. Les cantons sont certes autorisés à remplir leur devoir de financement résiduel des coûts des soins par la détermination de montants maximaux. Cependant, si ceux-ci ne permettent pas, dans des cas particuliers, de couvrir les coûts, ils deviennent incompatibles avec la réglementation prévue dans la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal). En outre, les cantons ont l’obligation de garantir le respect des dispositions relatives à la présentation transparente des coûts pour la fourniture de prestations aux termes de la LAMal.

Le Surveillant des prix s’engage afin que la participation des résidents aux coûts des prestations de soins soit maintenue à 23 francs au plus. En outre, pour que le nouveau régime de financement des soins soit mis en œuvre dans le respect tant des intérêts des résidents que de ceux du législateur, il considère que les mesures suivantes doivent être prises d’urgence : création d’un système suisse unique de saisie des besoins en soins, délimitation plus claire entre les coûts des soins dispensés au titre de la LAMal et les coûts des prestations d’assistance et amélioration de la qualité de la comptabilité analytique.

Informations complémentaires

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